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  梅奧Shaji Kumar：冒煙型骨髓瘤隨訪期仍需評估風險分層，高?；颊咴缙诟深A可獲益

  對于冒煙型骨髓瘤（SMM）患者，當前的標準治療是積極監(jiān)測需要治療的骨髓瘤事件，但QUIREDEX和ECOGE3A063期臨床試驗證明，高危SMM患者如果給予早期治療干預，則進展為MM的時間更長，且來那度胺早期干預的毒性有限。鑒于此，有許多正在進行的試驗在探索兩種早期干預策略：較低強度治療以延緩進展為活躍性MM；積極治療以根除漿細胞克隆并預防進展。

  雖然與常規(guī)化療相比，新型治療方案的毒性更低，但在該無癥狀患者人群中，仍需要謹慎權衡早期干預的經(jīng)濟性、治療相關毒性和生活品質(zhì)影響與獲益。因此帶來一個新的課題，那就是需要優(yōu)化使用SMM風險分層模型，以準確識別可能從治療中獲益的高危SMM患者。

  Mayo 2018冒煙型骨髓瘤風險評分和IMWG-2020是當前臨床中較常用的冒煙型骨髓瘤風險分層模型，但兩種模型都是基于診斷時的風險分層，它們假定了SMM的進展風險隨時間保持不變。但近期的回顧性研究證實，SMM的進展風險在診斷后5年內(nèi)最高，隨后穩(wěn)定在每年3-5%。能夠理解為，如果SMM進展到MM的風險跟著時間降低，那么診斷后再使用上述風險分層模型也許就無法準確評估出高?；颊摺?

  為了探索兩個風險模型在SMM診斷后的預測價值，來自梅奧診所的ShajiKumar教授牽頭了一項大型回顧性研究，對他們中心數(shù)據(jù)庫的704例冒煙型骨髓瘤患者，在診斷后使用Mayo2018和IMWG-2020模型評估患者進展風險，隨訪最長時間為5年。發(fā)現(xiàn)兩個評估模型均可在診斷后5年內(nèi)用于評估SMM進展風險，尤其是前者；如果患者隨訪期間評估為高危，則應考慮早期干預。

  作者回顧性分析了梅奧診所存在sFLC、MCP和骨髓活檢結果的704例SMM患者，患者基線期特征如下

  患者中位TTP為6.4年，隨訪結束時有316例患者因為進展啟動治療，其中19例為系統(tǒng)性輕鏈淀粉樣變性，192例為有癥狀MM，105例為符合SLiM標準或單克隆蛋白快速進展。

  704例SMM患者進展前的中位隨訪時間為5.7年。診斷時根據(jù)梅奧2018評估，271 例(38%)為低危、228 例(32%)中危、205例 (29%)高危；診斷后對未進展患者接著來進行評估，診斷后1年有430例、2年326例、3年260例、4年203例、5年147例。

  上圖表明，如果僅使用診斷時的風險分層，則不同風險分層之間的TTP會隨時間變得不清晰；但如果在隨訪期間重新風險評估， 則不同風險分層之間的TTP隨時間的變化會較清晰。

  如果隨訪期間重新評估SMM評分，高危SMM患者的進展風險約為低?；颊叩?倍，且該風險隨時間推移保持相對來說比較穩(wěn)定。此外，Mayo2018模型能夠始終對患者進行風險分層，即使是進展前無溶骨性病變的患者亞組。

  為評估風險分類在患者中是否隨時間保持穩(wěn)定，作者創(chuàng)建了一個平行圖（圖2），以直觀總結在隨訪期間每年重新評價時患者的SMM風險評分。

  該圖表明，在部分患者中SMM風險分層可能隨時間推移發(fā)生明顯的變化，且重要的是，高?；颊咴陔S訪期間很少變?yōu)榈臀！?

  為評估SMM風險分層增加的預后意義，作者根據(jù)隨訪期SMM風險分層與基線SMM風險分層相比，增加、穩(wěn)定或減少對患者進行分層，如圖3所示。

  基線例患者的完整數(shù)據(jù)可用于評估IMWG 2020風險分層中包含的所有細胞遺傳學標志物[del[13q]/單體型13、t(4;14)、t(14;16)和gain1q]，此外87例(46%)至少有1個高危異常，但在納入基線期FISH異常高?；颊撸词刮丛u估所有細胞遺傳學異常）后，共有264例患者可用于基線風險分層評估。

  中位隨訪時間為4.1年，因樣本量和隨訪問題IMWG 2020風險分層診斷后僅隨訪了4年。

  如上圖所示，如果在診斷后使用IMWG 2020風險模型重新分層，便能夠?qū)⒅形：透呶；颊撸?年TTP≥50%）與低/中低?；颊撸?年TTP 50%的患者）持續(xù)分層。

  如表2所示，不同風險分層中跟著時間的推移，2年和5年的TTP保持相對一致。

  將IMWG2020評分應用至SMM診斷后3年后發(fā)現(xiàn)，與低?；颊呦啾?，中高?；颊叩倪M展風險增加了4-5倍。為了評估風險分類的變化是否對預后有影響，作者將患者分為2組：與基線相比，隨訪期變化到高危的患者，以及風險分層穩(wěn)定或低于基線評分一致：風險分層與基線相比穩(wěn)定或降低的患者相比，在隨訪評估時演變?yōu)楦呶；颊咄M展風險增加。

  本研究是評價診斷后SMM風險分層的規(guī)模最大研究，發(fā)現(xiàn)Mayo 2018和IMWG 2020風險評分模型均可根據(jù)進展風險對患者進行可重復性分層，即使是在診斷后長達5年。從而能夠證明，在部分SMM患者中風險分層隨時間是動態(tài)變化的，而臨床表現(xiàn)“演變”的患者（風險分類隨時間增加）進展風險更高。

  專家共識認為，2年進展風險 50%的SMM患者可能從早期干預策略中獲益。更重要的是作者發(fā)現(xiàn)，當在隨訪期間重新評價時，兩種風險評分均能可靠地識別2年進展風險約為50%的風險組。此外作者還發(fā)現(xiàn)，在進展至Mayo 2018高危分層的患者中，無論基線風險評估如何，其進展風險均相似，這表明，演變?yōu)楦呶５幕颊咭部赡軓脑缙诟深A治療策略中獲益。因此，作者建議對于SMM患者，隨訪期間應重新應用風險分層模型評估，并據(jù)此做出治療決策。